搞定疼痛

winter

痛，很可恨；痛不欲生，很可惡；搞得我很痛、痛得死去活來，這些都是對痛的一種說辭。痛那麼可恨嗎？不盡然，可恨之物必有其可愛之處。唐朝有一個專門寫書法、狂草的，叫張旭，有一天他在肚子痛的時候，寫了個肚痛帖：「忽聞肚痛不可堪，不知是冷熱所致，服用大黃湯…」，流傳千古。如果張旭當時沒有肚子痛，今天可能就沒有肚痛帖，所以這個痛有它可愛的地方。他說：「冷熱俱有益，如何為計，非臨床。」就是說這個藥吃了之後，好像對冷或熱都有幫助，但是不知道為什麼會這樣子。

那麼，痛是什麼東西？就生理層面而言，痛，其實就是一個教訓、一個老師，它教導我們要避免犯相同錯誤而得到疼痛。也就是說疼痛是給我們一個經驗、一場教訓，讓我們學習。

就心理面層面來看，生命當中伴隨著苦痛，而人類是有思想的動物，當我們受傷的時候，我們會想：這傷口會不會影響我的工作；我會不會因為這個傷口而覺得沒有心情工作；會不會因為我沒有心情工作，老闆便把我解雇、叫我滾蛋走路。所以因為疼痛，人們會想得很深遠，並會因此反應到心理層面上面。有些人可能是慢性痛，便有可能尋求宗教上的慰藉；宗教上也都教他們說，生活當中很多苦痛，所以要修行。但為什麼會輪到自己？昨天我看到西班牙很有名的奔牛節，為什麼他們會被牛刺到？被刺到為什麼會痛？其實痛可能是有一個目的存在：可能是有一個動機引發我們去學習，或者說去避免下一次所受到的傷害。

痛覺的傳遞像盤根錯節的藤蔓。若從週邊來看的話，疼痛那一開始是來自於傷害。當週邊的皮膚或器官受傷了，像是有割傷或燙傷的時候，可能會造成局部組織出現壞死的現象，而發生流血或有血塊的情況，甚至可能造成局部的發炎。發炎的時候，我們身體會釋放出一些特有的化學物質，像是組織胺、緩激?、血清素、氫離子等等。另外發炎本身還會有其獨特的產物，比如前列腺素跟白三烯素等，這些物質有些是直接作用到痛覺受體上，有些則是使得我們週邊的血管擴張、通透性增加，進而造成紅腫，使局部壓力增加，於是神經上面的壓力接受器得到感應，因此便產生了疼痛。另外，這些物質的產生，也會使得身體對疼痛的敏感性增加，增加後一樣影響到痛覺。

在痛覺神經上面，有一些稱為P物質（substance P）的小蛋白質，它本身會去回饋，使得發炎的反應放大、痛覺反應的循環增加。另外，我們會看到的就是痛覺過敏跟觸摸痛。我記得有一本小說，它的主人翁只要一受到別人的觸摸，就會感覺非常疼痛，這種情況絕大部分都是因為神經先天的異常所造成。另外來講，如果說遭受某些化學性的傷害，比如說吸入某些刺激性的氣體，我們的鼻子會痛，這也是一種痛覺過敏的現象。

剛剛談到周邊的情況，那麼，中樞的情況又如何？我們以奔牛節為例，被刺了一角之後，就經過A-delta神經纖維馬上傳到背根，再傳到脊髓的背角，經過一個簡單的處理之後，再把訊息往上傳遞到視丘，最後再傳到大腦的皮質上面。在這個循環有兩條路徑，一個是網狀系統，另外一個是視丘系統；視丘主要是感覺到疼痛，網狀系統主要是下視丘跟鄰邊系統，負責產生行為的反應。而剛剛提到的A-delta神經纖維，是傳遞很快速的疼痛，特別是刺痛感；另外還有C神經纖維，則是屬於慢速型、傳遞鈍痛，主要是跟內臟的疼痛非常有關係。

最近一個很熱門的新聞就是「頭搥事件」。席丹用頭搥去撞馬特拉的時候，馬特拉一樣也是A-delta神經先感受到撞擊的刺激，之後傳到背根經脊髓背角傳到視丘，在大腦視丘感應到痛，到了皮質之後，皮質就負責定位，辨認痛是發生在哪裡，然後痛有多強。此外，一些疼痛訊息在脊髓已經先被作用了，所以會有一些反射的現象，就是由脊髓所產生的。

另外，網狀系統就是增加一個人的機警。頭搥事件發生時，假如馬特拉機警的話，可能在席丹撞過來之前，他就會跳開。還有，古代人的懸樑刺股，也是經由A-delta傳遞刺痛，刺痛到了脊髓之後，活化網狀系統，使他產生機警或清醒的狀態，藉此來提神。這都是一些比較極端的方式。

到了下視丘，就會增加我們交感神經的反應，我們的血壓就會增加、心跳就會增加，我們會嚇一跳，或者說是血壓突然上升，然後就會產生情緒型的反應，像是生氣或是哭，或者是叫出來，甚至是大罵，這就是鄰邊跟下視丘的貢獻。

痛覺的訊息是由神經細胞傳遞，在神經末稍上面，有許多類似孔道的地方，不同孔道可以讓不同分子通過；也就是它們是因為不同的物質，而有不同的開啟動作。而在脊髓到視丘這段「二級感覺神經」當中，促使孔道開啟的主要刺激有兩種，一個是麩胺酸，另外一個是P物質。我們可以把麩胺酸當成是敵軍的一個戰士、由A-delta跟C神經纖維釋放出來，會跟特定的麩胺酸接受器結合。麩胺酸負責的工作，是引發一個神經動作電位的傳遞，然後把這種神經訊息傳遞到更高的神經中樞。至於P物質，我們則可以把它想像成大後方，主要是由C型神經纖維所釋放出來的。P物質也會刺激神經傳遞，但它是促進與延長的作用，就好像是跟戰士說：「加油！加油！你要上戰場你要殺敵。」延長麩胺酸的活性，使它越來越痛。

至於所謂緩和疼痛的生理物質，就好比內生性的鴉片。內生性的鴉片廣佈在人體內，主要是藉由刺激背角跟腦幹週邊的受體，而影響疼痛的感覺。痛覺訊息傳遞的重要中繼站是在脊髓的背角，它的小的指揮總部是在背根，訊息由週邊傳入，然後在背角交換後，再往上傳出。物質P是大後方啦啦隊，會強化腦內啡這一類的東西，也就是有抑制痛覺的效果；而血清素則可能會使得腦內啡的活性降低，但是腦內啡同時還存在於中腦的灰質裡面。中腦灰質會抑制Raphe核（頭骨上面裂縫部位的一個核）所分泌一些神經物質，於是血清素的分泌就會降低，使得腦內啡不至於那麼快被血清素消滅掉，所以也可以有止痛的效果。


時間︰2006年07月22日
地點︰中國文化大學推廣教育部 大新館４樓　數位演講廳
主講人︰顏月亮　藥師 (台大醫院藥劑部藥師)
彭子安 藥師（新店耕莘醫院藥劑科 諮詢藥師）

[ 本帖最後由 winter 於 2006-12-9 12:46 編輯 ]