搶救不死，期待『葉克膜』？

奈奈

文：台大醫院外科部主治醫師/黃書健

葉克膜在急重症病患的應用的確被國人高度期待，但也有所誤解，以為葉克膜是無所不能，起死回生的神奇機器。

體外維生系統

葉克膜全名為「體外膜氧合」(Extr-acorporeal membrane oxygenation, ECMO)或稱「體外維生系統」(Extracorporeal life support, ECLS)，其作用的基本原理是經由靜脈導管，利用血液幫浦引流病人的靜脈血至體外，經過氧合器將靜脈血變成含氧血後，再導入病人的動脈導管。

血液幫浦可以代替部分的心臟功能，而氧合器可以代替部分肺臟的功能，因此葉克膜可以同時支持心肺功能，用於心臟衰竭或是肺臟衰竭的病人。

葉克膜的臨床應用

1953年5月1日John Gibbon第一次成功的使用人工心肺機完成心臟修補手術，讓開心手術的發展向前邁進。1972年ECMO第一次成功的治療一位ARDS的成人，1975年ECMO第一次成功的使用在治療新生兒肺部疾病。

但是早期大規模的研究結果都未能顯示ECMO對病人的明確療效，包括對於心臟手術後的支持效果也不理想，因此ECMO的光環逐漸暗淡。

美國密西根州立大學外科醫生羅伯特•巴列特(Robert H. Bartlett)在1980 年代運用ECMO於治療新生兒呼吸疾病獲得突破的進展後，葉克膜便廣泛地運用於治療新生兒呼吸系統疾病，如橫隔膜疝氣或胎糞吸入性肺炎等。

隨著對疾病生理知識的進步、幫浦與氧合器材料的進步，對於葉克膜的應用目前已擴展至對於急性或慢性心衰竭病人的機械循環輔助。

ECMO有靜脈－靜脈(veno-venous)和靜脈－動脈(veno-arterial)ECMO兩種。VV-ECMO只取代肺臟氣體交換的功能，對心臟的循環功能沒有直接的助益，因此只用在肺部疾病。VA-ECMO將靜脈血經氣體交換後回到病人動脈，因此可同時支持心肺功能，可用於心衰竭或肺衰竭的病人。

ECMO的使用，除了直接供應氣體交換，也可減少對呼吸器設定的要求，讓肺臟有適當休息恢復的機會。

ECMO對心臟而言，可增加組織灌流改善循環，對衰竭的心臟減輕工作量，減少強心劑的用量，讓心臟有適當休息恢復的機會。再者ECMO引流部分靜脈血至體外，減少前負荷(preload)，也減少了鬱血性心衰竭的症狀。

面對急性心肺衰竭的病患，ECMO可以暫時支持病人心肺功能，等待心肺功能回復。如果不能回復也可以在穩定後轉為心室輔助器或接受心、肺移植，故ECMO只能爭取時間而本身無法治癒疾病。

“暫時”替代心肺功能

因ECMO主要用途是“暫時”提供心肺功能支持，為嚴重呼吸或循環功能衰竭的患者創造逐漸恢復的可能；當其心肺功能呈現不可逆時，亦可為病患提供等待心肺移植的機會；所以只要是任何需要「暫時性」心臟及肺臟支持而且“日後能脫離葉克膜存活”的病人皆為可能的適用對象。例如：

1．急性心肌炎、急性心肌梗塞、急性肺栓塞、開心術後、心臟移植後排斥反應等可逆的急性心功能低下的病患，提供心肺功能支持和等候恢復的時間。

2．提供等待移植的契機，如擴張性心肌病變、缺血性心肌病變等心室功能不全、慢性心衰竭的病患提供功能支持和等候心臟移植的時間。

3．應用於心肺復甦術上，稱為「ECMO-CPR」(簡稱ECPR)。

ECPR要嚴格篩選出可以治療的急性心衰竭，如心肌炎、急性心肌梗塞、急性肺栓塞、心臟移植後排斥反應或等待移植等特殊病患才能使用，若是不可逆的休克、多重器官衰竭或癌症末期病人，就不應該使用葉克膜作無謂的醫療。

4．急性呼吸衰竭的病人，例如新生兒呼吸疾患、肺炎併呼吸窘迫或創傷後的急性呼吸窘迫症，提供肺功能支持和等候恢復的時間。某些特殊慢性肺衰病人還可過度到肺臟移植。

5．手術的輔助。ECMO可應用在肺移植患者，進行手術之術前、術中和術後提供肺功能支援。在氣道手術的病患，也可用於手術中提供氧氣交換使手術得以進行。

6．其他：如急性失溫病患用來加溫等。

可能會有的併發症

雖然葉克膜有許多用途，但它也不是萬能的。葉克膜體外維生系統畢竟是經由體外放置於人體內的機器，所以它的置放可能會有併發症：

1．溶血，因為血液需要透過體外循環，血球、凝血因素會遭到破壞(常見尿液變紅)，嚴重時會導致腎衰竭。

2．因為擔心血液體外循環過程出現血栓，因此需要使用大量抗凝血劑，可能造成出血的情況，且有出血傾向或外傷患者較不適用。

3．病人的感染風險也相對提高。

4．若血管管路置放在肢體，病患亦有末端肢體缺血壞死需要截肢的風險。在病人的照顧上，需要大量的時間、耐心與專業。

葉克膜只是一個短期維持心肺功能的機器，病人的基本問題必須是可以解決、治療或改善的，否則葉克膜只是無意義延長生命徵象而已。例如對於患有多重器官衰竭、無法治癒的惡性腫瘤、嚴重中樞神經損傷、或無法控制的大出血病人，就不適合使用葉克膜體外維生系統。