瞻前顧後的智慧 ── 1976 年豬流感疫苗事件

suvaxyn

文/王道還

事過境遷，人人都是諸葛亮。不過，事在人為，事後諸葛亮還是有機 會表演教人驚艷的本事，甚至垂範後世。 1976 年豬流感疫苗事件就是個例子。它不但是美國公衛學的重要教材，還是對決策過程有興趣的人都必須研究的案例。
◆ 背景
1918 年 9 月，流感開始肆虐美國，喪生人數估計達 50 萬人。那一年，美國人的平均壽命只有 39 歲，比前一年跌了 12 歲。那次流感極為獨特，死者中有許多正值青壯年。
一般而言，病毒疾病的致死率與年齡成正比；而其他流感的死亡病例，八成超過七十歲。 1930 年代，美國的科學家發現「1918 年大流感倖存者」的血清中，有對付豬流感病毒的抗體，而 1918 年之後出生的人，沒有這種抗體。從此，「1918 年大流感」是豬流感病毒引起的說法，似乎就確立了。
◆ 事件
1976 年 1 月 6 日星期二，18 歲的大衛．路易士進入美國紐澤西州迪克斯堡（Fort Dix）報到，接受陸軍新兵訓練。
2 月 4 日星期三，大衛出現明顯的流感症狀－－發燒、流鼻水、全身酸痛－－而臥床休息。傍晚，他強迫自己起床，參加連行軍訓練。可是他中途倒下，送進基地醫院後，幾個小時就死了。 當時，迪克斯堡負責醫務的上校醫官正在為新兵的流感問題操心，因為已經有三百來個新兵病倒了。他將十九份喉嚨檢體送交紐澤西州衛生部，請求化驗；大部分都是 A 型流感，檢驗不出名堂的，就送交聯邦疾病管制中心（CDC）。後來大衛的檢體也送到了 CDC。
2 月 12 日星期四，CDC 發現四份檢體中出現豬流感病毒抗原，大衛的正在其中。大衛感染的竟是豬流感！防疫人員極為緊張，理由有二： 第一、1918 年大流感與一般流感不同，當時孩子與青壯年遭劫的比例極高； 第二、同一個營區中出現了四個病例，表示那是人對人的傳染。
CDC 的專家立即擔心大衛的命運只是一場大流感來襲的警告。
正巧第二天－－2 月 13 日星期五－－紐約時報刊出了一封讀者投書，執筆人是知名的流感病毒專家基爾波恩（Edwin D. Kilbourne）。
他指出自 1940 年代起，每隔 11 年就會發生一場世界性的大流感疫情，最近一次發生在 1968 年，因此下一次就是 1979 年。他呼籲當局預作準備。
2 月 14 日星期六，CDC 主管山瑟（David Sencer）召集專家會議，達成的共識是：還需要更多證據，目前不宜下結論。 19 日星期四，山瑟召開記者招待會，公布迪克斯堡裡發生了豬流感疫情。他小心措詞，沒有提 1918 年大流感。但是記者不放過他，直接追問迪克斯堡豬流感與 1918 年大流感的關係。當晚，兩個全國電視網都報導了這個消息，都提到 1918 年大流感。第二天，這則新聞還上了紐約時報第一版。
3 月 10 日，CDC 的疫苗諮詢委員會（ACIP）集會，山瑟擔任主席，基爾波恩醫師也參加了。這一年的流感季節即將結束，他們要為下一個流感季節預作準備。若要為豬流感未雨綢繆，時間並不多，新的疫苗還要通過人體實驗呢。 那天出席 ACIP 的人，面臨的情況是這樣的：迪克斯堡內，有一名年輕人死了，喉嚨檢體中有豬流感病毒，有 13 名豬流感病人，還有 500 名體內已有豬流感抗體的新兵。其他地方沒有發現豬流感病毒。
他們該做什麼決定？ 基爾波恩認為必須立即採取積極行動，就是訂購對抗豬流感病毒的疫苗。即使不同意這樣做的人，也為手上只有少量明確資訊而感到沮喪。 CDC 是個預防醫學機構，誰能以科學論證大衛感染的豬流感不會潛伏一時，秋天再爆發？萬一這種豬流感像「1918 年大流感」怎麼辦？只要有這個可能，就得採取行動，不然，CDC 是幹什麼的？
CDC 的確陷入了兩難的境地。要是 CDC 發出假警報，耗費大錢虛驚一場，無異砸自己招牌。可是，萬一大流感真的來襲，事前 CDC 毫無警覺，結果就不是 CDC 的招牌扛得下的。 山瑟會後呈給上級的政策備忘錄，建議針對「萬一」的情況採取行動，進行全民預防注射。他的理由是，疫苗需要兩個星期才能產生效力，而感染了流感病毒，幾天就會發病。一旦流感爆發，就等不急動員全民注射疫苗了。
1976 年 10 月 1 日，美國公衛單位開始為全民注射豬流感疫苗。事實上，直到疫苗開打，CDC 掌握的事實仍然不出 3 月初所知道的範圍。美國國會為這個計畫撥付的金額是 1 億 3 千 500 萬。另外，國會還通過法案，由聯邦政府承擔疫苗風險。 全民注射疫苗的方案，的確潛藏了不測的風險。美國人口超過兩億，每一分鐘都有人過世，注射了疫苗的人要是在短時間內過世了，如何確定那不是疫苗的副作用？
頭十天，100 萬人接受了注射。 10 月 11 日，賓州匹茲堡有三人在同一診所注射，不久就死了。他們都年過 70，有心臟病史。合眾國際社記者在地方報紙上發現了這則消息，向全國發布。 12 日，負責驗屍的醫師接受電視訪問，指控疫苗可能有問題。當地衛生單位立即宣布暫停注射疫苗，九個州跟進。 接著就是媒體鬨傳每日「疫情」（因疫苗致死的人數統計），以及各種關於疫苗安全的質疑，逼得正在競選的福特總統偕同夫人當著電視注射疫苗。 一直沒有現身的，反而是豬流感。世界各地都沒有。
11 月初，福特總統敗給卡特，月中，新的問題出現了，一位醫師報告疫苗會引起一種叫做「居楊－巴賀症候群」（Guillain-Barre syndrome）的怪病。病人先是四肢抖動、無力，然後控制呼吸與吞嚥的神經也受影響，原因不明，美國每年有四、五千人得這種病。消息傳出後，病例越來越多，直到 CDC 也承認疫苗脫不了干係（雖然致病風險低於 10 萬分之一，致死風險 200 萬分之一）。 12 月 16 日下午，公衛局（PHS）宣布暫停注射疫苗。這時注射過疫苗的人數，已超過 4000 萬。 12 月 21 日，紐約時報刊出一篇署名評論，以「慘敗」（fiasco）為整個事件定調。
◆ 政治家
預定出任卡特政府健康�教育�福利部（HEW）的卡里發諾（Joseph A. Califano, Jr.）沒空看電視，紐約時報倒是必讀。因此他上任時，對豬流感疫苗事件心中已有定見。 1977 年 2 月 7 日，卡里發諾在電視上當眾開除了山瑟。他說山瑟已在 CDC 服務了 16 年，主任就做了 10 年；他想找年輕的人接棒，讓 CDC 重新出發。
這個舉動為山瑟招來了同情，許多人認為卡里發諾只想證明自己不過是個政客而已。 但是卡里發諾隨後又做了一件事，只有政治家才會做。他邀請兩位哈佛大學教授調查豬流感疫苗計畫始末，寫一份報告，為他「上一課」，好讓他學著點兒。他說， 我是律師，也擔任過國防部長麥納馬拉的特別助理，我面臨的情況，往往涉及我不清楚或根本不懂的事件或題材，它們都經緯萬端，極為複雜。
但是，豬流感疫苗事件教我驚訝，令我困惑，因為我甚至不知該問什麼問題，才能做出明智的決定。……要是有人對該計畫做個詳細研究，凡是必需針對敏感的健康問題做決策的人，都可能受益良多。無論豬流感疫苗事件能教我們什麼，我們千萬得學會。
哈佛大學甘乃迪學院教授紐斯塔特（Richard E. Neustadt）與公衛教授芬柏格（Harvey Fineberg）花了一年時間，完成報告。他們認為，豬流感疫苗決策者的最大失誤，在過於擔心「萬一」的後果，而沒有確切評估「萬一成真」的可能性。卡里發諾讀了之後，公開承認當年要是他負責決策，也會做成同樣的決定。他還將這份報告以政府出版品的形式出版。
1981 年，這份報告增訂後由民間出版，書名是《從未出現的流行傳染病：豬流感疫苗決策始末》（The epidemic that never was: policy-making & the Swine Flu Affair）。作者為這一版寫的序，結語是這樣的： 我們發現，中央政府的官員與顧問中，沒有人是壞蛋；我們認為，任何人都可能做出同樣的決定，包括我們在內。但是，我們希望不二過。
（本文原載於《科學人》二○○三年六月號「時光隧道」專欄）

看完以上故事，不知道您還會不會對禽流感如此地懼怕？
大家仔細想想，對抗禽流感的種種方法其實就等於是讓您身體健康、長命百歲的方法！就算沒有禽流感，您也要常常用肥皂洗手！如果摸到鳥屎、雞屎，您還不洗手，那我也真服了You！況且禽流感病毒70%以上是存在於「屎（鳥屎、雞屎）」，所以您只要常洗手、保持乾淨的好習慣，您一定有辦法，可以從禽流感風暴中「屎裡逃生」！

[ 本帖最後由 suvaxyn 於 2006-12-10 16:14 編輯 ]

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抗體療法測試將會更嚴格嗎？  
撰文╱Charles Q. Choi
翻譯�涂可欣

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德國烏茲堡泰基因羅公司（TeGenero）的藥物開發人員，聲稱他們的發明TGN1412為「超級抗體」，並希望這些抗體能夠活化其他抗體無法活化的免疫細胞，以治療自體免疫疾病和白血病。然而在今年3月13日進行一項例行安全測試時，六名志願接受抗體的健康受試者，卻全都進入了加護病房。

雖然他們現在都已經脫離險境，但是，其中一名病患在施打藥物後，卻昏迷了三個星期，可能還會失去部份手指和腳趾。這次測試的人類用量，比兔子和猴子動物試驗高出500倍以上，一些醫學專家認為，實驗結果顯示這些有著全新作用機制的生技藥物，在估計用量時必須格外謹慎。

動物實驗顯示，TGN1412能活化大部份的調節性T細胞。調節性T細胞不像其他種類的T細胞，它不會殺死感染細胞或分泌發炎性分子（細胞素），反而會減緩免疫反應。科學家希望這些抗體能夠抑制自體免疫疾病，像是類風濕性關節炎，或許還可促使T細胞攻擊白血病。

一般T細胞的活化，除了要有一個特定外來物（抗原）與細胞表面受體結合，還需要另一個受體蛋白CD28發出免疫反應的綠燈信號。然而，TGN1412卻不需要抗原的協助，就能夠緊抓住CD28分子上一個靠近細胞膜、沒有其他分子會作用的區域，而啟動T細胞的反應。

根據英國醫藥和保健產品管理委員會（MHRA）的初步調查，這次意外事件不是因為污染或用錯劑量，而是出自TGN1412藥物本身。受訪的科學家表示，他們雖然還沒有檢查過尚未公佈的臨床測試數據，不過他們臆測，TGN1412可能不只活化大部份的調節性T細胞，而是活化了所有的T細胞，這種情況將會導致細胞釋放出大量的免疫分子，引發細胞素風暴，進而造成休克和多重器官衰竭。

美國賓州大學免疫學家強恩（Carl June）認為，比較人類和猴子不同的實驗結果顯示，TGN1412抗體的Fc區域是頭號嫌疑犯，Fc是Y字形抗體的莖部。在猴子體內，抗體的Fc區域可能並不會黏附在細胞上，或是即使黏附在細胞上也無法啟動免疫反應。在人體內時，卻可能與非目標T細胞或其他沒有CD28的免疫細胞結合，而產生意料之外的結果。最近一項發現也顯示，人類的免疫系統可能缺乏了一個其他靈長類所具備的煞車機制。

強恩說，目前有將近1000個抗體藥劑的研發，可能會因為TGN1412事件而延宕。他指出，基因療法也曾經在臨床試驗時因一件死亡案例，導致研究停擺數年，後來在大幅提高管制門檻後才逐漸復甦，然而，較小的公司幾乎已不可能再參與研發。儘管如此，強恩也預測目前已有17個左右的抗體藥劑取得許可，它們的價值已獲肯定，大型製藥公司已投入抗體的研發，因此抗體療法應該不會就此夭折。

【本文轉載自科學人2006年8月號】

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